警惕飞前检查，滑翔伞多起事故诱因

ASRSonline · 发表于 2022-5-13 08:26:49

2021年年末和2022年年初在南方两省都出现了滑翔伞高处坠落事故。
事故原因主要为：飞行员在起飞前，未将游客腰带和腿带固定在座袋上，且未检查全部安全装备，导致其在滑翔途中坠落至地面，发生事故。
两起事故都被认定为：一般生产安全责任事故。

这些事故，提醒各大基地应当切实建立健全安全生产岗位责任制度、安全管理与救护制度，以及设备设施维护等制度，落实安全风险管控和隐患排查治理责任，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援"五到位"。把好飞行前的最后一道安全关，确保飞行员、游客正确佩戴个人护具后才能准予飞行！

ASRSonline · 发表于 2022-5-13 08:27:33

基于信息是安全的保障，增加信息的可利用性，径大天帆实验室建立了中国航空运动安全自愿报告系统ASRS（sino confidential AIR sports safety reporting system）。减少因担心舆论、处罚等原因而未被披露的事故事件征候未被有效利用，而产生二次事故发生率。

系统运行的基本原则：自愿性、保密性和非处罚性。
以不损害报告人和其他相关人员、单位声誉和利益为运行原则。如信息数量和质量与保密性发生矛盾，应当服从保密性。

内容涉及：
航空器不良运行环境和设备缺陷的报告
由于不经心或无意造成的违章事件、人为因素事件
涉及执行标准、飞行程序的困难事件报告
影响航空安全的其他事件或者环境报告
不受理涉及事故、事故征候、严重差错以及犯罪的事件报告
接收匿名报告，如因匿名导致的情形和实际不符合的，不承担相应责任。

基本原则：
1、自愿性是信息可靠性的保障
2、保密性：我们承诺报告中涉及个人识别信息保密。ASRS将通过严谨的工作流畅设计实现保密目的。在ASRS收到报告后，将第一时候处理个人信息的加密。在删除报告中可以识别的个人识别信息后再转交分析处理小组。识别信息将包括但不限于姓名、日期地点、涉及人员、涉及团体等可能识别出身份和团体的信息。
3、非处罚性：径大天帆实验室不是行政单位，ASRS为有限公益系统，皆不具备任何处罚权。系统可受理的报告内容在合法权限内，无需对任何行政机构、执法单位负责。所存储的信息不包含任何个人和单位识别信息。因此，其报告不可能作为诉讼和行政处罚、检查评估的材料。
4、ASRS以不损害报告人和其他相关人员的单位声誉和利益为运营原则。如出现信息数量和质量与保密性发生矛盾时，应当服从保密性。
运行程序
1、接收固定形式的报告（邮件、信件、网络形式）
2、前置工作组优先级处理加密个人信息后，就是否涉及安全问题进行预处理。
3、核查报告内容，以电话、微信或者邮件形式。
4、对报告进行编码后，转交专家组分析报告，如确为必要事件，将通过网站、自媒体形式进行发布告警信息。
5、分类后，以编码形式录入数据库。提供信息共享。
6、销毁原始报告。

我们仅仅接收报告内容包括但不限于事件发生的时间、过程、原因、建议。您在提交报告是应注意核心内容的真实性。
报告提交邮箱：asrsonline@126.com

ASRSonline · 发表于 2022-7-1 14:32:58

2022年1月3日，浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司莫干山金顶飞行滑翔伞基地发生一起高处坠落事故，导致95后女孩宋某沅高坠死亡。4月5日晚，该事件的调查报告发布。
2022年1月3日，浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司莫干山金顶飞行滑翔伞基地发生一起高处坠落事故，致一名95后女孩死亡。调查组认定，事故直接原因是飞行员张某阳违反本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》，在起飞前，未将游客宋某沅的护具腰带和腿带固定在座袋上，且未检查宋某沅的安全装备，导致其在滑翔途中坠落至地面，发生事故。张某阳对事故的发生负有直接责任，涉嫌构成犯罪，依据相关规定，建议由县公安局依法追究张某阳的刑事责任。
报告原文如下：
浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司
"1·3"一般高处坠落事故调查报告
2022年1月3日，浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司莫干山金顶飞行滑翔伞基地发生一起高处坠落事故，致一人死亡。接到事故报告后，德清县委县政府领导高度重视，立即成立由县应急管理局牵头，县公安局、县文化和广电旅游体育局、县总工会、莫干山镇组成的事故调查组，并邀请县检察院参加，开展事故的调查工作，经过现场勘验和调查取证等工作，现将事故调查情况报告如下：
一、死者基本情况
宋某沅，女，汉族，1995年4月3日出生，身份证号码：411303********1024，户籍地为上海市普陀区**路****弄*号，系2022年1月3日在浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司莫干山金顶飞行滑翔伞基地参与双人滑翔伞体验活动的游客。
二、事故相关单位和人员情况
（一）浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司
浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司（以下简称"金顶飞行"），统一社会信用代码91330521MA2D1HDY57，注册资本为壹仟万元整，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所地为浙江省湖州市德清县莫干山镇勤劳村村委会二楼，法定代表人为杨某平，成立日期为2020年03月25日，营业期限2020年03月25日至长期。经营范围许可项目：旅游业务；体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）；通用航空服务；出版物零售；食品互联网销售（销售预包装食品）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：体育赛事策划；组织体育表演活动；体育竞赛组织；体育健康服务；组织文化艺术交流活动；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；市场营销策划；市场调查；会议及展览服务；健身休闲活动；玩具、动漫及游艺用品销售；游艺用品及室内游艺器材销售；游艺及娱乐用品销售；办公设备销售；体育用品及器材零售；户外用品销售；体育用品及器材批发；服装服饰批发；服装服饰零售；鞋帽批发；鞋帽零售；日用百货销售；日用杂品销售；娱乐船和运动船销售；装卸搬运；国内货物运输代理；社会经济咨询服务；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；玩具销售；体育保障组织；体育场地设施工程施工；体育用品设备出租；游览景区管理；园区管理服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；休闲观光活动；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；照相器材及望远镜批发；礼品花卉销售；体育中介代理服务；体育经纪人服务；互联网销售（除销售需要许可的商品）；从事语言能力、艺术、体育、科技等培训的营利性民办培训服务机构（除面向中小学生开展的学科类、语言类文化教育培训）(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
（二）杨某平
杨某平，女，汉族，1970年1月9日出生，身份证号码：330326********1863，户籍地为浙江省平阳县水头镇**路***号，系金顶飞行法定代表人。
（三）张某阳
张某阳，男，汉族，1991年8月6日出生，身份证号码：410302********0010，户籍地为河南省洛阳市西工区***路**号院*栋*门***号，系金顶飞行的飞行员。张某阳持有国家体育总局科教司2019年12月11日核发的《教练员岗位培训合格证书》，编号：19074402633，有效期：2019年12月至2023年12月；持有中国航空运动协会2018年05月14日签发的《航空运动飞行驾驶员执照》，执照编号8110(PG)410302199108060010，有效期长期有效，运动等级代码PG-BF1 A级、B级；持有中国航空运动协会《会员证》。
三、莫干山金顶飞行滑翔伞基地相关情况
莫干山金顶飞行滑翔伞基地位于德清县莫干山镇勤劳村下郎15组，接待中心位于莫干山镇勤劳村；起飞场位于王位山，占地约15亩，起飞场跑道长度70米，宽度60米；降落场位于接待中心北面，面积35亩，长150米，宽100米。该基地于2020年5月1日起开始运营。
2019年10月8日，金顶飞行项目经浙江省航空运动协会论证通过；2021年5月20日，经浙江省航空运动协会备案；2021年10月13日，取得浙江省体育用品质量检验中心设施设备检测符合国家标准的报告。
金顶飞行和杭州王位体育旅游发展有限公司共同投资建设莫干山金顶飞行滑翔伞基地和余杭王位山滑翔伞基地，因两个场地行政管辖区域分属两地，故分别成立两家公司，两家公司法定代表人均为杨某平。因莫干山金顶飞行滑翔伞基地起飞场与杭州王位山滑翔伞基地起飞场相距不足500米（起飞方向相反），无法单独申请空域，故两家公司共同使用杭州王位体育旅游发展有限公司申请的空域。杭州王位体育旅游发展有限公司于2020年4月起取得某部批复《关于同意杭州王位体育王位山飞行空域事》，后每半年批复一次。2021年12月29日，某部批复《关于同意杭州王位体育王位山飞行空域事》（参航函〔2021〕618号），同意杭州王位体育旅游发展有限公司使用王位山部分空域进行训练、体验飞行。飞行日期为2022年1月1日至6月30日，使用野外起降点为王位山野外起降点（N30°30′01″E119°47′59″），飞行空域及高度为以王位山野外起降点为中心，半径10公里范围内，真高600米（含）以下。
四、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2022年1月2日下午13时许，宋某沅与其男友李某明到德清县莫干山镇游玩入住莫干山镇劳岭村黄金树山庄，预约了下午16时20分金顶飞行滑翔伞体验活动。16时20分，宋某沅与李某明到达金顶飞行接待中心，询问接待人员后得知滑翔伞体验活动需等到17时左右，于是把活动时间改到1月3日。1月3日13时20分许，宋某沅和李某明到金顶飞行接待中心登记办理相关手续；14时20分许，两人随飞行员张某阳和熊某行乘坐董某驾驶的车牌浙E308E3皮卡车前往王位山起飞场；14时35分许，到达起飞场，张某阳和熊某行先各自整理滑翔伞装备，然后，张某阳为宋某沅佩戴护具，熊某行为李某明佩戴护具；期间，宋某沅提出要和李某明拍合照，张某阳便为两人拍了合照。拍完合照后，张某阳和熊某行分别先为宋某沅和李某明佩戴护具，然后佩戴自己的护具。14时40分许，李某明在飞行员熊某行陪同下先行起飞，滑翔约500米后，宋某沅在飞行员张某阳陪同下随后起飞。张某阳起飞后，用脚踩宋某沅座袋的座垫，想让宋某沅坐上座垫，但发现宋某沅坐不上去，此时，张某阳意识到宋某沅的腿带没有固定在座袋上，便用右手拉住宋某沅的左手，滑翔伞开始往东偏离航线滑翔，张某阳再用左手控制滑翔伞滑翔方向，并让宋某沅把右手的自拍杆扔掉抓住两人座袋之间右侧的连接处，再次尝试把宋某沅往上拉坐上座垫，但受气流影响，滑翔伞产生晃动，宋某沅还是没能坐上座垫。坚持了一会后，宋某沅的右手力竭从座袋连接处脱手，张某阳便用手抓住宋某沅的左手，并用双脚夹住宋某沅的身体，打算往山上树林迫降，但在滑翔过程中又受气流影响，滑翔伞晃动，张某阳拉不住宋某沅，导致宋某沅从滑翔伞坠落。宋某沅坠落后，张某阳通过对讲机跟熊某行说游客掉下去了，刚降落在降落场的熊某行得知后，立马和李某明乘坐董某的皮卡车上山去找人，途中，熊某行通过对讲机让接待中心前台拨打120、119。张某阳随后将滑翔伞迫降在毛竹山上，并把自己的迫降地点告诉了熊某行。不久，熊某行等人在罗家林公共厕所后面的毛竹山上找到了张某阳，后几人又分头在山上搜寻宋某沅。15时40分许，参与搜救的勤劳村村民章某华和杜某松等人在黄坞里毛竹山上找到了宋某沅。宋某沅随后被120救护车送至德清县人民医院抢救，于17时15分许经抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
1月3日14时56分，120急救中心接到报警称莫干山金顶飞行滑翔伞中心有人滑翔时高处坠落，15时许救护车驶往现场，15时35分许到达现场，医护人员徒步15分钟左右到达伤者身边，15时55分许将伤者送德清县人民医院，16时20分许伤者送达医院急诊科抢救。
1月3日15时03分，县消防救援大队接到报警，并同步转公安局110指挥中心，15时03分县消防救援大队、莫干山消防综合救援队出动，15时25分许莫干山镇消防综合救援队伍到达现场开展搜救工作，15时35分许县消防救援大队到达现场开展搜救工作。
1月3日15时03分，县公安局110指挥中心接消防转警，15时5分德清县公安局莫干派出所出警，15时19分到达现场开展搜救工作。
五、现场勘验情况
事故发生地点位于德清县莫干山镇勤劳村下郎15组的莫干山金顶飞行滑翔伞基地；死者宋某沅坠落位置位于黄坞里毛竹山（北纬30°31′1″、东经119°47′8″，海拔281m）；涉事飞行员张晓阳迫降位置位于罗家林公共厕所后面（北纬30°31′14″、东经119°47′8″，海拔200m），张某阳佩戴的滑翔伞包挂在毛竹上，经测量，该毛竹长度约为12.3m，毛竹上有张某阳滑落时遗留的痕迹；莫干山金顶飞行滑翔伞基地起飞场位于王位山顶（北纬30°30′33″、东经119°47′49″，海拔719m），起飞场设有《起飞场管理规定》和"请勿靠近起飞场边缘"安全警示牌；莫干山金顶飞行滑翔伞基地降落场位于接待中心北面（北纬30°31′40″、东经119°47′12″，海拔145m）；事发时，飞行员张某阳和死者宋某沅佩戴的座袋品牌为Fuse Passenger。
六、法医检验情况
经浙江省德清县公安司法鉴定中心对宋某沅尸体进行检验，《鉴定文书》（德公司鉴（尸体）字〔2022〕4号)鉴定意见为死者宋某沅符合高坠死。
七、事故原因分析
（一）直接原因
飞行员张某阳违反本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》，在起飞前，未将游客宋某沅的护具腰带和腿带固定在座袋上，且未检查宋某沅的安全装备，导致其在滑翔途中坠落至地面，发生事故。
（二）间接原因
1、金顶飞行未教育和督促飞行员张某阳严格执行本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除飞行员未严格执行《双人滑翔伞飞行员守则》的事故隐患。
2、金顶飞行主要负责人杨某平对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除飞行员严格执行《双人滑翔伞飞行员守则》的生产安全事故隐患。
八、事故性质
综上所述，这是一起因上述原因引起的一般生产安全责任事故。
九、事故责任分析及处理建议
根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）张某阳违反本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》，在起飞前，未将游客宋某沅的护具腰带和腿带固定在座袋上，且未检查宋某沅的安全装备，导致其在滑翔途中坠落至地面，发生事故。张某阳对事故的发生负有直接责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》的相关规定，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）第三十二条第四款的规定，建议由县公安局依法追究张某阳的刑事责任。
（二）金顶飞行未教育和督促飞行员张某阳严格执行本单位制定的《双人滑翔伞飞行员守则》；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除飞行员未严格执行《双人滑翔伞飞行员守则》所产生的事故隐患。金顶飞行的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局依法对金顶飞行作出行政处罚。
（三）金顶飞行主要负责人杨某平对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除飞行员未严格执行《双人滑翔伞飞行员守则》所产生的生产安全事故隐患。杨某平对事故的发生负有责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》的相关规定，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十二条第四款的规定，建议由县公安局依法追究杨某平的刑事责任。
十、整改措施及相关要求
（一）金顶飞行应立即组织召开安全会议，通报事故情况，分析事故原因，吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，健全《双人滑翔伞飞行员守则》，建立健全安全生产岗位责任制度、安全管理与救护制度，以及设备设施维护等制度，落实安全风险管控和隐患排查治理责任，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援"五到位"。
（二）金顶飞行应配备安全生产监管人员，并切实履行安全生产管理职责，把好飞行前的最后一道安全关，确保飞行员、游客正确佩戴个人护具后才能准予飞行；教育和督促从业人员尤其是飞行员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（三）县旅安委要加强统筹协调，县文化和广电旅游体育局和莫干山镇按照"三个必须"和属地管理原则迅速深化旅游项目大排查大整治，督促旅游项目经营主体切实履行安全生产主体责任，及时消除各类安全隐患。进一步强化宣传培训，深化对旅游项目安全的联合监管，保障游客人身安全，促进我县旅游项目安全健康有序发展。
浙江金顶飞行体育旅游发展有限公司
"1·3"一般高处坠落事故调查组
2022年1月26日
原标题：《95后女孩滑翔伞坠亡，飞行员涉嫌构成犯罪》

ASRSonline · 发表于 2022-7-1 14:34:02

2021年12月13日12时35分左右，江西明月山滑翔伞飞行基地一架滑翔伞在降落过程中，1人突然从高空坠落，经抢救无效死亡。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，2021年12月23日，宜春市人民政府成立了江西明月山滑翔伞飞行基地“12·13”高处坠落事故调查组。调查组由市应急管理局牵头，市教体局、市公安局、市总工会和明月山温泉风景名胜区管理委员会等单位参加，并邀请市纪委市监委机关和市检察院派员参与事故调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位概况。江西明月山滑翔运动有限责任公司成立于2017年9月15日，法定代表人：肖本琪；统一信用代码：91360900MA369F927N；注册资本：300万元；注册地址：江西省宜春市袁州区温汤镇田心村；经营范围：热气球体验、航空模型、滑翔伞、双人滑翔伞体验飞行、滑翔伞飞行培训，动力伞体验飞行、三角翼体验飞行、跳伞服务；体育旅游开发；体育活动组织、策划服务；体育器材、体育用品、旅游用品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2019年5月17日，该公司取得了江西省航空运动管理中心、江西省航空运动协会《关于同意江西明月山滑翔运动有限责任公司开展滑翔伞等运动项目的批复》，同意江西明月山滑翔运动有限责任公司在明月山滑翔伞飞行基地开展滑翔伞、热气球、动力伞、三角翼、跳伞等航空体育运动项目的经营活动（包括双人飞行体验、技能培训等）。2021年4月2日，该公司取得中国人民解放军94816部队参谋部航管气象处《关于同意划设临时飞行空域事》（参航函〔2021〕47号）批复。

江西明月山滑翔运动有限责任公司共有员工10人，其中肖本琪为公司总经理、技术部主管，张君奇为安全管理部主管，邓绍庚为综合服务部主管，王振博[1]、李宇棠[2]、付林玉[3]、陈宁伟[4]为飞行教练，王丹、王晨为前台客服，郭建平为司机。另有飞行学员2人，分别为刘飞鸿、刘兵。

（二）滑翔基地概况。明月山滑翔伞基地定位为国内一流的滑翔伞基地，总投资约1亿元，分两期建设。基地规划有两个起飞场，一号起飞场位于明月山核心景区内，海拔1600米，待建中；二号起飞场海拔820米，最大落差450米，已于2018年10月建成并投入使用，该起飞场面积3500平方米，长70米、宽50米，铺设草皮，与基地降落场的水平距离1.2km。基地降落场位于二十四桥明月园景区内，占地面积约2万平方米，长度约200米，宽度约100米，场地平整整洁，铺设草皮。降落场设有游客综合服务中心，基地项目集滑翔训练、拓展训练、旅游观光、休闲娱乐等功能于一体。起飞场气流充足，全年所有风向都可起飞。明月山滑翔伞基地于2019年4月被评为江西省航空飞行基地，2019年9月16日被命名为国家航空飞行营地。

二、事故发生经过、应急处置、信息报送及人员伤亡情况

（一）事故发生经过

2021年12月13日上午10时许，游客茹坚一行12人到达明月山滑翔伞基地，其中8人报名进行滑翔伞体验项目，且茹坚是第4次到明月山滑翔伞基地体验滑翔伞飞行。明月山滑翔伞基地派出李宇棠、付林玉两名教练将8人分成四组进行飞行体验，茹坚在第四组，由教练李宇棠带领。前面三组顺利完成飞行体验。12时20分左右，教练李宇棠、付林玉带领基地学员刘飞鸿、游客茹坚和周诚新到达起飞点，李宇棠负责对茹坚进行设备穿戴，穿戴完成后，李宇棠询问茹坚是否需要自拍设备，由于茹坚以前有过3次飞行体验，便拒绝了使用自拍设备，李宇棠将自拍设备还回保管处后，自己穿戴好设备，在没有对茹坚的设备再次检查、也没有告知正在协助付林玉铺伞的飞行学员刘飞鸿对游客设备进行检查的情况下，于12时30分左右直接带领游客茹坚起飞。飞行稳定后，李宇棠在调整茹坚坐姿时，发现茹坚双腿卡扣已经脱开，整个人仅靠胸带受力悬挂在空中，李宇棠立即安抚茹坚稳定情绪，并用双脚夹住茹坚，试图缓解茹坚的下坠趋势，同时改变飞行路线，寻找紧急迫降点，但由于李宇棠仍抱有可以安全飞回营地的侥幸心理，没有选择紧急迫降，而是继续带领茹坚采取快速降落的方式往营地飞行，在飞至营地上空20多米时，茹坚因坚持不住，从高空坠落至基地旁一沙堆上。（如图1、2）

说明: C:\Users\Administrator\Desktop\事故现场照片.jpg

图1：茹坚坠落位置

说明: C:\Users\Administrator\Desktop\明月山12·13事故调查\坠落点-降落场 - 副本.jpg

图2：茹坚坠落点与降落场水平距离约20m

（二）事故救援及善后处置情况

2021年12月13日12时35分，飞行学员刘兵在基地大厅场地门外看到空中一架滑翔伞的游客坐姿不对，赶紧跑到降落场地的中央，10多秒后，游客从20多米的高空掉下来了。刘兵大喊，叫前台客服王晨立即拨打120急救电话。刘兵朝着人员坠落的地方跑去，看到茹坚坠落在降落场外的沙堆上，砸出了一个坑，处于半昏迷的状态，没有外伤和流血，并在大口喘气。12时36分，王晨拨打120电话请求医疗救援。王晨拨打120电话后，携带急救箱跑往事故现场。安全管理部主管张君奇在基地大厅，看见地勤员工和前台人员提着急救箱跑，于是也跟着跑出去。12时37分左右，李宇棠安全降落在草地上，随即跑到事故地点，并在120医务人员电话指导下对茹坚进行心肺复苏。12时38分，茹坚的朋友彭帅拨打110电话报警。12时39分，明月山公安分局接宜春市公安局指挥中心转警“明月山滑翔伞飞行基地有一名游客在滑翔过程中高空坠落”。13时整，明月山公安分局民警和技术人员到达事发现场。13时10分，120救护车抵达事故现场对伤者开展抢救。13时50分，120救护车将伤者送往宜春市人民医院北院救治。14时28分，120救护车抵达宜春市人民医院北院。15时31分，茹坚因抢救无效死亡。

为妥善处理好该事故，12月13日16时30分，明月山管委会召开碰头会，成立“12·13”事故处置工作领导小组，组织开展事故调查和善后处置事宜。12月17日，江西明月山滑翔运动有限责任公司与死者家属达成赔偿协议，家属情绪稳定。

（三）事故信息报送情况

2021年12月13日12时38分，张君奇电话向肖本琪报告发生游客受伤事故。12时40分，肖本琪向明月山应急管理局局长彭优电话报告发生人员受伤事故。12时42分，明月山应急管理局向明月山党工委书记胡三红、管委会主任刘克波电话报告事故情况。13时16分，明月山成立现场救援指挥部，全面指挥协调应急现场应急救援指挥工作。明月山应急管理局、教体局、公安分局、温汤镇政府等相关部门到达现场，勘察事故并要求企业全力配合做好伤者抢救工作，同时责令该企业停业整顿。14时33分，明月山应急管理局向宜春市应急管理局报告事故情况。14时50分至14时56分，宜春市应急管理局向宜春市委、市政府和江西省应急管理厅上报事故情况。15时41分，江西明月山滑翔运动有限责任公司电话报告明月山应急管理局，茹坚经抢救无效死亡。15时45分，明月山应急管理局向宜春市应急管理局续报事故信息。16时10分至16时15分，宜春市应急管理局向宜春市委、市政府和江西省应急管理厅续报事故情况。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失164.9万元。死者信息：

茹坚，男，身份证号码：4304251983********，户籍所在地址：湖南省长沙市********。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

飞行教练李宇棠违反江西明月山滑翔运动有限责任公司《双人伞安全飞行守则》[5]，在未检查游客装备穿戴是否合格的情况下擅自起飞，致使游客在起飞后双腿卡扣呈脱开状态，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．江西明月山滑翔运动有限责任公司安全管理体系不健全。未严格按照《航空飞行营地工作人员规范第1部分：安全管理人员》（T/ASFC 1007.1-2021）要求设置安全总监及项目安全员，致使基地所有飞行体验项目均处于无安全监管状态。安排飞行学员临时担任安全员，不符合项目安全员的基本资质要求[6]，且飞行学员不是本单位员工。

2．江西明月山滑翔运动有限责任公司安全管理制度不健全。未建立健全并落实安全隐患排查治理制度，安全隐患排查治理工作不全面、不深入、针对性不强，2019年12月至今仅排查8条安全隐患；未制定安全教育培训制度和年度安全教育培训计划，安全教育培训不到位，仅对员工开展入职培训，后续没有定期开展安全培训。

4．飞行教练应急处置不规范。飞行教练李宇棠在发现游客双腿卡扣脱开后，没有第一时间联系地面，没有按应急处置要求进行紧急迫降，而是仅凭个人经验，抱着侥幸心理放弃紧急迫降，最终导致游客高空坠亡。

5．明月山温泉风景名胜区教育体育局履行行业监管职责不到位，未认真落实《关于调整明月山风景名胜区管委会内设机构及部门领导职数的批复》（宜市编办文〔2020〕54号）和《宜春市安全生产工作职责暂行规定》（宜市安字〔2020〕6号）中规定的职责[7]，2021年仅对江西明月山滑翔运动有限责任公司开展过2次检查[8]，且未下达检查文书；监管人员对滑翔伞运动相关标准规范和安全管理要求不熟悉、不了解。

6．温汤镇政府对江西明月山滑翔运动有限责任公司监管缺乏针对性，安全检查效果不佳。

（三）事故性质

经调查认定，江西明月山滑翔伞飞行基地“12·13”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）对责任人员给予行政处罚的建议

1．李宇棠，男，身份证号：4302811992********，江西明月山滑翔运动有限责任公司飞行教练员，安全意识淡薄，未严格遵守江西明月山滑翔运动有限责任公司《双人伞安全飞行守则》，在未对乘客装备穿戴进行全面安全检查的情况下仓促飞行，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[9]的规定，对事故的发生负有直接责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[10]第（一）项的规定，建议由宜春市应急管理局对其处罚款人民币10000元；根据《滑翔伞运动管理办法》第二十八条[11]的规定，建议由宜春市教体局提请江西省航空运动协会收缴其滑翔伞运动证书。

2．张君奇，男，身份证号：3603131975********，江西明月山滑翔运动有限责任公司安全管理部主管，未认真履行安全管理职责，组织实施本单位安全生产教育培训不到位，仅对员工开展入职培训，后续没有定期开展安全培训，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，致使飞行教练违规飞行，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[12]第（二）、（五）项的规定，对事故的发生负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[13]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处上一年年收入35%的罚款。

3．肖本琪，男，身份证号：3603131977********，江西明月山滑翔运动有限责任公司法人代表、总经理，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未按照《航空飞行营地工作人员规范第1部分：安全管理人员》（T/ASFC 1007.1-2021）要求设置安全总监及项目安全员，未组织制定本单位安全教育培训和隐患排查治理制度，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[14]第（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[15]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处上一年年收入40%的罚款。

（二）对责任单位的行政处罚建议

江西明月山滑翔运动有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，未按照《航空飞行营地工作人员规范第1部分：安全管理人员》（T/ASFC 1007.1-2021）要求设置安全总监及项目安全员，安排飞行学员担任临时安全员，对从业人员安全教育培训不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条[16]、第二十八条[17]、第四十一条[18]的规定，对事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[19]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处50万元的罚款。

（三）对相关公职人员的处理建议

欧阳德辉，男，中共党员，明月山温泉风景名胜区教育体育局工作人员，履行滑翔伞运动行业监管职责不到位，对事故的发生负有监管责任，建议由明月山温泉风景名胜区纪检监察工委对其诫勉谈话。

（四）其他处理建议

1．责成明月山温泉风景名胜区教育体育局向明月山温泉风景名胜区管理委员会作出深刻书面检查。

2．责成温汤镇人民政府向明月山温泉风景名胜区管理委员会作出深刻书面检查。

五、事故防范整改措施建议

为深刻吸取事故教训，坚决防范化解重大风险，遏制类似生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范整改措施建议：

（一）严格落实企业主体责任。江西明月山滑翔运动有限责任公司要建立健全安全生产管理体系和全员安全生产责任制，要按照《航空飞行营地工作人员规范第1部分：安全管理人员》（T/ASFC 1007.1-2021）要求，配备安全总监及项目安全员，加强本单位安全管理。要建立健全本单位安全教育培训和隐患排查治理制度，加强对从业人员的安全教育培训，加强安全隐患排查和飞行设施设备检查维护，切实消除安全隐患，杜绝违章行为。要加强应急预案演练，制定切实有效的应急处置预案，并进行相应的应急演练，有效防止教练在遇上突发情况时仅凭个人经验进行盲目处置。要完善相关硬件设施，比如在起飞点安装摄像头，实时监控滑翔人员是否遵守操作规程；更新滑翔人员与地面的通讯设备，确保一旦出现突发状况，空中和地面能够及时沟通，落实应急处置措施，有效进行处置。

（二）严格落实行业监管责任。明月山教体局要按照“三管三必须”的要求切实担负起行业安全管理职责，加强滑翔伞运动相关法律法规、规范标准等业务知识学习培训，提升监管业务水平。要结合实际制定监督检查计划，将高空滑翔等体育运动项目纳入重点检查内容，定期开展监督检查，必要时聘请专家参与检查。要加强与江西省航空运动管理中心的协调联动，组织开展隐患排查治理，对检查中发现的问题隐患，要加强监督指导，督促企业采取措施及时整改；对存在的重大安全隐患和违法违规行为，要依法依规严肃处理。

（三）严格落实属地管理责任。明月山温泉风景名胜区管理委员会要对辖区内高空滑翔、滑雪等新兴行业领域生产经营单位进行全面摸底，建立管理台账，对高空滑翔等新行业新业态新领域要按照业务相近原则，进一步明确监管责任部门，严格责任落实，强化监管措施，确保安全管理责任不留盲区、不挂空挡。温汤镇人民政府要加强监管人员业务培训，加大监管执法力度，切实履行属地管理责任。

江西明月山滑翔伞飞行基地“12·13”事故调查组

2022年2月23日　

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